Temi di approfondimento pedagogico. I limiti dell’osservazione scientifica.

Di fronte ai limiti della medicina occorre probabilmente rivedere e riconsiderare la complessità del rapporto individuo e salute. La società, infatti, è infinitamente complessa ed una sola teoria, un solo approccio, anche con riferimento alle possibili condizioni di salute dell’individuo, non può accogliere la varietà della domande e, soprattutto, delle risposte. La risposta della sociologia all’osservazione della salute non può essere limitata ad un funzionalità fissa anche se, spesso, il successo della scienza poggia proprio sul programma riduzionistico che essa segue.

Gli individui non sono idiocratici, non conservano le strutture e le funzioni nel corso della loro vita, anzi, si trasformano continuamente soprattutto in ragione delle loro relazioni ed interconnessioni. Descrivere lo stato della salute sembra perciò essere la descrizione di un sistema, un sistema di reti fra di loro intrecciate, dove ogni attore sociale è un sistema organizzato più o meno spontaneamente che si muove secondo direzioni complesse. Il sociologo dovrebbe cosi spostare l’attenzione dai singoli fatti, come danni biologici o psichici, alle relazioni. In tale direzione, Bateson ha, ad esempio, ha utilizzato il concetto di relazione come il fulcro di ogni definizione: la legge profonda che struttura e conferisce significato all’intero mondo sociale.

È indubbio che la medicina abbia realizzato dei progressi di grande portata.

Tuttavia, la conoscenza dello stato di salute sembra passare  in funzione di una sequenza non ordinata di atti informazione, è un trasferimento di notizie e di comportamenti.

Probabilmente è necessario situare i rapporti fra salute e malattia in un contesto aperto, in grado di comprendere l’ambivalenza dei due stati per favorire una lettura più comprensiva e meno funzionalista nell‘obiettivo di rinunciare ad una unica soluzione accettando così una richiesta di senso che i concetti di salute e malattia sembrano continuamente rimandare.

Alla ricerca dell’essenza nascosta, il medico sembra quasi ignorare le caratteristiche osservabili, fenomenologiche delle cose, e perciò tende a ignorare le differenze che il senso comune riconosce, a inglobare o a trascurare esempi diversi.

L’osservazione della salute, nella prospettiva sociologica, sembra cosi costituirsi come un superamento delle formalizzazioni di modelli di funzionamento e rivolge l’attenzione all’attore sociale, ai suoi lati forti ed ai suoi lati deboli, alle risorse relazionali, alle potenzialità come capacità di costruzione sociale.

 Vita, cure, salute e società

Si è già osservato che il concetto di salute può essere osservato sotto diversi punto di vista, tuttavia, sembra possibile individuare e sottolineare l’importanza, per la sociologia, sia delle componenti oggettive, status, reddito, condizioni personali, sia di quelle soggettive, costituite dalle valutazioni che gli stessi attori sociali forniscono sul proprio stato di salute e di soddisfazione nello spazio vitale, che sembrano permettere una adeguata costruzione della realtà sociale della salute. Infatti, in tale direzione, numerosi studi hanno dimostrato che la qualità della vita non dipende semplicisticamente dalle condizioni di salute: persone con patologie croniche individuano più spesso di quanto non si pensi le conseguenze positive della malattia, quali il miglioramento delle relazioni sociali e di alcuni aspetti della personalità, cambiamenti favorevoli nella gerarchia delle priorità a medio e lungo termine, il reperimento di nuovi obiettivi e di nuovi significati.

I problemi della salute sembrano così configurarsi in un sistema a più dimensioni integrando così le variabili sociali, biologiche, psicologiche, economiche e culturali come in relazione fra di loro, sia verso i sistemi normativi ed istituzionali ed è così possibile ritrovarvi tutti gli elementi che costituiscono il sistema sociale.

In tale prospettiva il concetto stesso di salute si rileva più complesso poiché legato alla concezione stessa del valore della vita e, come osservava Ortega, «la vita di una cosa è il suo essere» o, ancora sullo stesso tema «il primo attributo di questa realtà fondamentale che chiamiamo la nostra vita è il semplice fatto che esiste per sé, è cosciente di sé, è trasparente a sé. Solo questo vuol dire che la vita, e tutto ciò che ne fa parte, è indubitabile e proprio perché è la sola realtà indubitabile, è anche fondamentale».

“Volgere lo sguardo alla salute implica una valutazione della vita, osservando, prima di tutto l’uomo insieme agli altri uomini. Il rispetto per la vita non significa semplicemente rispetto per l’essere in quanto tale, per la vita biologicamente intesa, ma rispetto per tutti i valori e per tutti i fini che compongono e completano la vita. In tale ottica occorre essere consapevoli che non è possibile partire da un approccio unificante alla salute, ma da più punti di vista dei modi per guardare la salute.

Questo modo di osservare la salute parte dalla ri-scoperta del concetto di vita: l’affievolirsi del rispetto della vita, infatti, sembra essere uno degli aspetti rilevanti che caratterizzano il mondo della salute.

Mentre si fanno sforzi ingenti e accaniti per prolungare la vita e per produrla artificialmente, non si risponde adeguatamente ai bisogni di quelle fasce di persone che non rispondono a canoni di efficienza e produttività.

Si creano così delle situazioni di fragilità sociale. Nella sanità vi sono sia i “quasi esclusi”, sia gli esclusi e, per la loro tutela, non basta la generica affermazione di diritti sembra quindi configurarsi l’idea che la salute derivi, in gran parte, dalla distribuzione e dalla disponibilità nella società di una serie di opportunità, di risorse, e di capacità. In tale direzione non sembra possibile tentare di definire il concetto di salute senza considerare due elementi essenziali della società civile: la imparzialità e la giustizia.

Nel dibattito sulla tutela della salute si dovrebbe privilegiare l’aspetto dell’equità. In sanità, l’equità ha almeno due connotazioni: l’equità dei livelli   di salute e l’equità dell’accesso ai servizi.

Se si osserva la salute in termini epidemiologici, ad esempio, si hanno profonde disuguaglianze nei livelli di salute. Questo può verificarsi ovunque ed è dovuto sia alle differenze negli stili di vita delle varie fasce della nostra popolazione, sia per l’effettiva accessibilità ai sistemi di prevenzione e di cura. L’equità dell’accesso ai servizi sanitari deve tenere conto che non tutti i servizi sanitari e socio sanitari sono necessari ed efficaci per modificare la storia naturale della malattia. Se una parte della società non ha accesso ai servizi efficaci, il livello di salute sarà evidentemente minore rispetto a coloro che potranno correttamente accedere ai servizi efficaci. Si pensi, ad esempio, all’importanza degli screening, dove è possibile rilevare una differenza d’accesso a queste prestazioni. A questo si aggiunga il problema dell’accesso ai servizi non efficaci

I problemi connessi alla salute sono diversi e non misurabili: «non è possibile misurare la salute proprio per ché essa rappresenta uno stato di intrinseca adeguatezza e di accordo con se stessi».

Occorre ri-collocare il problema della salute nell‘orizzonte sociologico: la salute sembra configurarsi come uno stato di benessere sociale complessivo, fisico e mentale completo e non l’assenza di uno stato patologico; è un prius bio-sociale e relazionale riconducibile ad una condizione di benessere plurale: è un valore il cui significato deve essere interpretato. Indizi sempre più numerosi indicano che le persone con una vita ricca di capitale sociale se la cavano meglio di fronte ai traumi e combattano la malattia con più efficacia. Il capitale sociale sembra un complemento, se non proprio un sostituto del Prozac, delle pillole contro l’insonnia, dei farmaci contro le droghe, della vitamina C e di altri medicinali che acquistiamo alla farmacia dell’angolo» e, ancora “le reti sociali danno sostegno tangibile, come denaro, cure di convalescenza e trasporti che riducono la tensione fisica e psicologica e forniscono una rete di protezione.

Le reti sociali possono anche rafforzare regole di buona salute: è più probabile che persone isolate fumino e bevano di più, mangino in eccesso ed abbiano altri comportamenti dannosi per la salute comunità coese sul piano sociale risultano inoltre più capaci di organizzarsi politicamente per assicurare servizi medici di primo ordine». Per il Marmot la salute è un bene collegato alle reti sociali, alle comunità, che offrono agli individui quel sostegno tangibile costituito dall’assistenza, dalla promozione di comportamenti salutari, dalla capacità organizzativa, anche verso il rapporto con le strutture sanitarie. Una ulteriore osservazione è costituita dagli studi dell’epidemiologo Michael Marmot che ha indicato con “status sindrome” il complesso di cause e meccanismi sociali quotidiani individuali e di contesto che minaccia la salute.

Ancora Putnam ha osservato che il capitale sociale potrebbe realmente fungere da meccanismo psicologico che stimola il sistema immunitario a lottare contro la malattia e lo stress.

Ricerche attualmente in corso indicano che l’isolamento sociale ha effetti biochimici considerevoli». Lisa Berkman indica l’isolamento sociale come una condizione «cronica di stress cui l’organismo risponde invecchiando più velocemente». Non sembra quindi possibile immaginare una società senza benessere sociale con il rischio che la percezione si perda nel senso comune del dibattito politico o di politica economica.

Lo sviluppo del welfare, infatti, si basava sul presupposto che il benessere individuale fosse strettamente dipendente da quello collettivo, oggi si diffonde un idea dello star bene, della salute, per così dire concorrenziale verso quello altrui,un bene di consumo, un elemento del successo individuale: ma la salute si configura nella vita, nella vita sociale. Le mete tradizionali del welfare state, come, ad esempio, la lotta contro le diverse povertà, la redistribuzione del reddito ed altro, e le nuove sfide, come, ad esempio, la medicalizzazione o la de-umanizzazione dei servizi sociali e sanitari, la crescita delle cosiddette patologie della post-modernità, debbono essere affrontate con nuovi stili di policy che aiutino le politiche sociali ad essere orientate alla vita, alla famiglia, alla comprensione.

Una persona sembra essere così “sana” se, coeteris paribus, nelle circostanze “normali”, è in grado di realizzare le aspettative che considera fondamentali per la vita e questo fatto implica che anche la società sia “sana”, poiché non sembra possibile realizzare le aspettative degli individui in una società “malata”.

Salute e società sembrano essere quindi sostanzialmente la stessa realtà. In tale ottica si afferma quella che è possibile definire la dimensione sociale della salute, una costruzione che si configura nel valore della vita, nella osservazione della non residualità quotidiana della vita per osservare la propria identità, fra equilibri diversi, tutti importanti.  

Salute e sanità

Salute e Sanità è un titolo che esplicita immediatamente la caratteristica fondamentale, il filo rosso che unisce i diversi aspetti trattati in questo lavoro: realizzare una integrazione di concetti e di contenuti. Infatti, mentre salute richiama il fine per cui certe attività sono svolte, sanità richiama le conoscenze (tecnico-scientifiche, manageriali, di policy making), strumentali a tale fine, le persone che garantiscono prestazioni e servizi, le strutture necessarie (ospedale, ambulatoriali, ecc.), le risorse (finanziarie e di altro tipo).In quest’ottica da un lato si vuole far capire il complesso contesto in cui il paziente si muove, dall’altro ci si propone di chiarire al cittadino come, concretamente, ci si deve o ci si può muovere in questo sistema, quando si ha un bisogno. Quali sono i propri diritti, cosa si può chiedere, cosa si deve fare per avere risposte ai propri bisogni di salute, di recuperare, mantenere o migliorare il proprio benessere fisico e psichico. Occorre allora partire da un’analisi delle principali caratteristiche qualitative e quantitative del sistema, il modello adottato e la sua evoluzione, i soggetti istituzionali coinvolti, la distribuzione delle funzioni e dei poteri (tema della regionalizzazione e dell’autonomia decisionale), le modalità per valutare e responsabilizzare le persone fisiche che svolgono diverse funzioni nel sistema. 

Si passa poi a collegare altri due concetti fondamentali, quello dei diritti finalmente garantiti dalle norme e dalle politiche e quello dei servizi in cui tali diritti astratti devono (o purtroppo dovrebbero in molti casi) tradursi: rapporto tra affermazioni dei principi generali astratti (i diritti) in indicazioni specifiche e concretamente verificabili (i livelli assistenziali correlati alle diverse condizioni di salute).Il quadro è completato con un corredo aggiuntivo, per nulla marginale, di quali sono le altre informazioni molto rilevanti per il cittadino sui temi sia della accessibilità ai servizi, sia della sicurezza, dell’urgenza, della salute della donna, dell’assistenza all’estero: aspetti del rapporto tra natura del bisogno e qualità della risposta che sono componente determinante del livello di soddisfazione dei cittadini.