La
sanità costituisce da sempre un tema di grande rilevanza nel panorama politico,
economico e sociale. Anche all’interno del dettato costituzionale si ritrovano,
in merito, disposizioni di notevole rilievo: l’art. 32 afferma che la
Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e
interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti; l’art.
38 definisce gli obiettivi di un completo sistema di sicurezza sociale.
Tuttavia,
la definizione dell’assetto istituzionale della sanità si evince solo dalla
lettura combinata dalla prima e dalla seconda parte della Costituzione e, in
particolare, dell’art. 117, che attribuisce alle regioni potestà legislativa in
ambito di «assistenza sanitaria e ospedaliera».
L’assetto
istituzionale previsto dalla Costituzione è rimasto però a lungo disatteso. In
assenza delle regioni, il sistema era frazionato tra apparato statale (con
funzione di regolazione), enti ospedalieri ed enti previdenziali. Con
l’istituzione delle regioni è stato operato un primo trasferimento di funzioni
in materia sanitaria (decreti del presidente della repubblica 4/1972 e
616/1977). Occorre aspettare l’anno 1978 per assistere alla legge istitutiva
del Servizio sanitario nazionale (legge 833 del 23 dicembre 1978), con
l’obiettivo di garantire a ogni cittadino la tutela della salute a prescindere
dalla capacità del beneficiano di pagare il corrispettivo per i servizi
ricevuti. In seguito a tale riforma, il passaggio assolutamente centrale è
stato quello dell’integrazione di tutti i servizi in un’azienda dove hanno
trovato convergenza diverse attività: dall’assistenza specialistica dall’assistenza
specialistica e ospedaliera, a quella di base, all’igiene pubblica, alla
veterinaria. Si costruiva, quindi, un’azienda potenzialmente in grado di
assicurare l’erogazione di tutte quelle attività che corrispondevano a una
visione integrata di tutela della salute; di disporre direttamente di tutte le
leve operative necessarie per rispondere dei risultati in termini di stato di
salute della popolazione e, infine, di porre tale complesso insieme di servizi
e attività sotto il controllo della collettività (tramite organi di governo
composti da membri eletti, seppure in via indiretta, dalle collettività
stesse).
La
seconda fase storica del Servizio sanitario nazionale (decreti legislativi
502/1992 e 517/1993) è stata segnata dall’inversione del principio guida
dell’integrazione che tanta parte aveva giocato nella costruzione del modello
833 del 1978: alla ricerca dei vantaggi derivanti dall’integrazione si è
sostituita la ricerca di quelli conseguibili attraverso il decentramento e la
specializzazione. I principali cambiamenti hanno riguardato l’aumento delle
competenze regionali a fronte di una maggiore responsabilizzazione finanziaria
(decreto legislativo 56/2000), l’adozione di nuove logiche legate al
finanziamento delle aziende sanitarie e l’introduzione di strumenti manageriali
nella gestione delle aziende sanitarie. A questa seconda riforma ne è seguita
una terza (decreto legislativo 229/1999) che ha promosso solo in parte la
continuazione del percorso di riforma precedente: mentre il processo di
aziendalizzazione è stato ulteriormente rafforzato, attribuendo alle aziende
sanitarie l’autonomia imprenditoriale (rispetto all’autonomia organizzativa,
amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica introdotta con il
decreto legislativo 502/1992), è stato ripensato il processo di
regionalizzazione. Infine, la promulgazione, nell’ottobre 2001, della legge di
riforma del Titolo V della Costituzione ha innovato il quadro normativo
generale dei rapporti fra lo Stato e altri soggetti istituzionali, intervenendo
sia sulla ripartizione delle funzioni pubbliche tra stato e regioni, sia sul
disegno generale del sistema di finanziamento degli altri livelli di governo.
La riforma ha introdotto nella Costituzione italiana il principio di
sussidiarietà (art. 117): è stato proposto un nuovo riparto di potestà
legislativa tra stato e regione definendo alcune riserve di legislazione
statale esclusiva. Di fatto, per le regioni si è avuto un notevole ampliamento
delle materie di podestà legislativa riservando allo stato la determinazione
dei livelli essenziali di assistenza
(LEA), nel riconoscimento dei vincoli di bilancio stabiliti in sede di
programmazione economico-finanziaria. Ad oggi, il tema del federalismo fiscale
e della responsabilizzazione delle regioni sull’uso delle risorse restano
comunque al centro del dibattito.
Alla
luce di quest’evoluzione normativa, si è voluto analizzare nel dettaglio due
aspetti della questione sanitaria in Italia, attraverso una fotografia attuale
dei diversi attori del Servizio sanitario nazionale distinti per livello
istituzionale di governo (centrale, regionale e locale) e un approfondimento
sul significato dell’attuale processo di regionalizzazione del servizio
sanitario.
A
livello centrale lo stato ha la responsabilità di assicurare a tutti i
cittadini il diritto alla salute mediante un forte sistema di garanzie,
attraverso i livelli essenziali di assistenza. Il ministero della Salute è
l’organo centrale preposto alla funzione di indirizzo e programmazione in
materia sanitaria, alla definizione degli obiettivi da raggiungere per il
miglioramento dello stato di salute della popolazione e alla determinazione dei
livelli essenziali di assistenza tale da assicurare a tutti i cittadini in
condizioni di uniformità sull’intero territorio nazionale.
Il
ministero della Salute si articola in quattro dipartimenti: qualità;
innovazione; prevenzione e comunicazione; sanità pubblica veterinaria,
nutrizione e sicurezza degli alimenti. In particolare:
Il
dipartimento della qualità è preposto a interventi per lo sviluppo e il
monitoraggio di sistemi di garanzia della qualità del Servizio sanitario
nazionale e per la valorizzazione del capitale fisico, umano e sociale;
Il
dipartimento dell’innovazione promuove attività e interventi di propulsione e
vigilanza per lo sviluppo della ricerca scientifica e tecnologica in materia
sanitaria a sostegno di azioni di studio e creazione di reti integrate di
servizi sanitari e sociali per l’assistenza a malati cronici, malati acuti,
terminali, ai disabili e agli anziani;
Il
dipartimento della prevenzione e della comunicazione svolge attività di
coordinamento, vigilanza e di diretto intervento di spettanza statale in tema
di tutela della salute, dell’ambiente e delle condizioni di vita e di benessere
delle persone e degli animali, nonché dell’informazione e comunicazione agli
operatori e ai cittadini e delle relazioni interne e internazionali.
Per
la sanità pubblica veterinaria, la nutrizione e la sicurezza degli alimenti
provvede a garantire la sicurezza alimentare e la sanità veterinaria ai fini
della tutela della salute umana e animale, nonché il benessere degli animali,
la ricerca e la sperimentazione, la valutazione del rischio in materia di
sicurezza alimentare; si occupa della nutrizione, dei dietetici e degli
integratori alimentari a base di erbe, del farmaco veterinario, dei
fitofarmaci, dell’alimentazione animale e delle attività di verifica dei
sistemi di prevenzione veterinaria e alimentare.
Accanto
al ministero della Salute, esistono altri attori della sanità che ne supportano l’attività da un punto di
vista consultivo o tecnico. In particolare: il Consiglio superiore di sanità
(CSS) è l’organo consultivo tecnico-scientifico del ministero della Salute la
cui organizzazione e funzionamento sono disciplinati da una apposita normativa,
costituita dal decreto legislativo 266/1993 e dal decreto ministeriale
342/2003; a Istituto superiore di sanità (ISS) è l’organo tecnico- scientifico
del Servizio sanitario nazionale che coniuga l’attività di ricerca a quella di
formazione e controllo applicate alla tutela della salute pubblica;
L’Istituto
superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro (ISPEL) è un ente
pubblico che esercita, nelle materie di competenza del ministero della Salute,
funzioni e compiti tecnico-scientifici e di coordinamento tecnico ponendosi
come centro di riferimento nazionale di informazione, documentazione, ricerca,
sperimentazione, controllo e formazione in materia di tutela della salute e della
sicurezza e benessere nei luoghi di lavoro;
L’Agenzia
dei servizi sanitari regionali (ASSR) svolge funzioni di supporto delle
attività regionali, di valutazione comparativa dei costi e rendimenti dei
servizi resi ai cittadini e di segnalazione di disfunzioni e sprechi nella
gestione delle risorse personali e materiali e nelle forniture, di
trasferimento dell’innovazione e delle sperimentazioni in materia sanitaria.Il livello regionale
Le
regioni, responsabili in via esclusiva dell’organizzazione delle strutture e
dei servizi sanitari, sono direttamente impegnate ad assicurare l’effettiva
erogazione delle prestazioni incluse nei livelli essenziali di assistenza,
sulla base delle esigenze specifiche del territorio nazionale. Si sottolinea,
inoltre, che le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano partecipano
alle scelte del governo nelle materie di comune interesse e alle questioni
politico-amministrative più rilevanti ti attraverso la conferenza permanente
stato-regioni. Tale soggetto opera nell’ambito della comunità nazionale per
favorire la cooperazione tra lo stato, le regioni e province autonome,
costituendo la sede privilegiata della negoziazione politica tra le
amministrazioni centrali e il sistema
delle autonomie regionali.
La
conferenza stato-regioni è la sede privilegiata di raccordo fra la politica del
governo e quelle delle regioni;
E’
la sede dove il governo acquisisce l’avviso delle regioni sui più importanti
atti amministrativi e normativi di interesse regionale;
Ha
l’obiettivo di realizzare la collaborazione tra amministrazioni centrale e
regionali;
Si
riunisce in un’apposita sessione comunitaria per la trattazione di tutti gli
aspetti della politica comunitaria che sono anche di interesse regionale e
provinciale.
Oltre
agli assessorati, alcune regioni (12 su 21: Piemonte, Veneto, Friuli-Venezia
Giulia, Liguria, Emilia Romagna, Toscana, Marche, Lazio, Abruzzo, Campania,
Puglia e Umbria) hanno istituito un’Agenzia sanitaria regionale (ASR). Tutte le agenzie sanitarie
regionali istituite sono state attivate, tranne quelle della Liguria e
dell’Umbria, che risultano in via di costituzione. Inoltre, un’ipotesi di
costituzione di un’Agenzia sanitaria regionale
è stata avanzata in Molise e Sardegna.
Le
agenzie sanitarie regionali nascono per finalità diverse:
L’agenzia
come consulente a servizio delle aziende, ossia una struttura fortemente
operativa e attiva sul campo che propone e affianca le aziende nell’introduzione
di innovazioni gestionali e nel fronteggiare le problematiche connesse al
cambiamento;
L’agenzia
come centro studi indipendente, ossia struttura a cui si chiede di svolgere
compiti di osservatorio del sistema sanitario regionale e delle sue singole
aziende, analizzandone almeno in linea generale i profili epidemiologici,
economici e di attività e provvedendo alla loro comparazione con altre aziende,
regioni o realtà internazionali;
L’agenzia
come tecnostruttura a servizio dell’assessorato, ossia una struttura a cui si
appoggia l’assessorato per lo sviluppo di attività innovative che esulano o
comunque richiedono un approccio distaccato dalla sua routine operativa.
A
livello locale gli attori del Servizio sanitario nazionale sono rappresentati
dalle aziende che erogano al ricevente le prestazioni sanitarie. I principali
sono le aziende del gruppo pubblico regionale: le aziende sanitarie locali
(ASL) e le aziende ospedaliere (AO).
Le
ASL, enti dotati di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa,
patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica, provvedono a garantire i livelli
essenziali di assistenza, a organizzare l’assistenza sanitaria nel proprio
ambito territoriale e a erogarla attraverso strutture pubbliche o private
accreditate. In particolare, l’ASL eroga direttamente delle prestazioni sanitarie
e a tal fine si avvale, per l’assistenza territoriale, di una pluralità di
strutture e soggetti:
- Strutture
(ambulatori e laboratori) in cui si erogano prestazioni specialistiche come
l’attività clinica, di laboratorio e di diagnostica strumentale;
- Strutture
territoriali come i centri di dialisi ad assistenza limitata, gli stabilimenti
idrotermali, i centri di salute mentale, i consultori materno infantili e i
centri distrettuali;
- Strutture
semiresidenziali come, per esempio, i centri diurni psichiatrici;
- Strutture
residenziali quali le residenze sanitarie assistenziali (RSA) e le case
protette;
- I
medici di medicina generale (MMG) e i pediatri di libera scelta (PLS), che in
quanto convenzionati con il Servizio sanitario nazionale, rivestono un ruolo di
governo e indirizzo della domanda e di erogazione dell’assistenza di base.
Per
l’assistenza ospedaliera, dei presidi ospedalieri a gestione diretta delle ASL.
Le
aziende ospedaliere, cioè ospedali di rilievo regionale o interregionale
costituiti in aziende, in considerazione delle loro particolari
caratteristiche, erogano prestazioni ospedaliere (e quindi attività di pronto
soccorso, di ricovero ordinario, di day
hospital, di day surgery, di
riabilitazione, di lungodegenza ecc.)
e, in alcuni contesti aziendali, anche prestazioni territoriali di
specialistica ambulatoriale.
Accanto
alle ASL e alle aziende ospedaliere, esistono altre strutture che integrano la
capacità produttiva delle aziende del gruppo pubblico. Esse operano sia
nell’ambito dell’assistenza territoriale, che in quello di quella ospedaliera.
Per quanto riguarda l’assistenza territoriale, accanto alle strutture
territoriali delle ASL si aggiungono le strutture private accreditate per
ciascun ambito di attività (per esempio,
ambulatori e laboratori privati accreditati, strutture residenziali per gli
anziani private accreditate ecc.).
Per
quanto riguarda l’assistenza ospedaliera, accanto ai presidi ospedalieri a
gestione diretta delle ASL e alle aziende ospedaliere si aggiungono:
Le
strutture di ricovero equiparate alle pubbliche, quali istituti di ricovero e cura a carattere
scientifico (IRCCS) di diritto pubblico
e di diritto privato, policlinici a gestione diretta delle università, ospedali
classificati e qualificati, enti di ricerca;
Le strutture di ricovero
private accreditate, denominate case di cura private accreditate con il
Servizio sanitario nazionale.
Nessun commento:
Posta un commento