La prevenzione: la salute come ricchezza da tutelare

scrivevo queste note nel 2007, sono ancora attuali!

Una buona salute e una efficiente condizione fisica sono garantite dall’eredità genetica, ma anche e soprattutto da un sano stile di vita. Pochi ma importanti sono i fattori che contribuiscono a un buon invecchiamento, tra questi il movimento fisico, la lotta all’obesità e al fumo.

Dai dati forniti dal ministero della Salute per quanto riguarda l’attività fisica dei cittadini italiani emerge un preoccupante andamento: aumenta il numero dei sedentari e tale fenomeno assume particolare rilievo nelle fasce di età giovanile.

Circa il 60 per cento degli adulti tra i 25 e i 64 anni non svolge alcuna attività fisica. La medicina sportiva, invece, ha potuto constatare come negli sportivi “di vecchia data” l’uso costante e sorvegliato di un’attività sportiva adeguata incrementa le resistenze totali dell’organismo, limita l’involuzione muscoloscheletrica e cardiovascolare, stimola le capacità psicocerebrali del soggetto. Un tessuto muscolare quotidianamente attivo è, infatti, il motore attraverso cui sono impiegati la maggioranza degli zuccheri, grassi e proteine introdotti con l’alimentazione. Un muscolo inattivo, invece, limita la potenzialità espressiva della persona e conduce a un invecchiamento precoce e accompagnato da tutte quelle patologie legate alla sedentarietà. 

Una regolare attività fisica previene patologie croniche come   diabete di secondo tipo, disturbi cardiocircolatori, obesità. Inoltre protegge da condizioni disabilitanti tipo osteoporosi, artrite. Infine riduce o elimina fattori di rischio come pressione alta, colesterolo alto. 

 Alcuni studi dimostrano che le persone fisicamente  attive hanno una speranza di vita superiore ai sedentari in media di circa sei anni. Inoltre, l’esecuzione di un’attività sportiva regolare è molto efficace nel ridurre la sintomatologia depressiva, rallenta il declino fisico e cognitivo che talvolta caratterizza l’invecchiamento  e garantisce un buon riposo notturno. 

 In un esperimento statunitense si è raggiunto l’obiettivo di migliorare la salute e la qualità della vita dei partecipanti semplicemente aggiungendo alla normale attività quotidiana 2000 passi in più. Sono sufficienti 30 minuti di cammino svelto, se non tutti i giorni almeno nei fine settimana, per ottenere risultati salutari a tutte le età.

Focus: consigli pratici

Camminare ogni volta che è possibile, ricordando che i benefici maggiori si ottengono con la continuità. Sfruttare al meglio il tempo a nostra disposizione anche, per esempio, prendendo i mezzi pubblici per andare in ufficio, scendendo una fermata prima della destinazione,  passeggiando durante le pause lavorative, utilizzando le scale al posto dell’ascensore, andando a parlare di persona con il collega anziché utilizzare il telefono o la posta  elettronica.  L’importanza della diagnosi precoce di una malattia e la maggiore efficacia di una terapia tempestiva sono ormai patrimonio culturale non solo della medicina, ma sostanzialmente di tutti i cittadini. Laddove esistono prove scientifiche dell’efficacia di pratiche in grado di garantire ai cittadini significativi vantaggi in termine di salute, è dovere dei servizi sanitari non lasciare la presa in carico di situazioni cliniche all’occasionale, individuale incontro tra medici e assistiti o solo quando si è già in presenza di sintomatologia significativa, ma intervenire con programmi attivi e organizzati di sanità pubblica.

Lo screening è un programma organizzato e sistematico di diagnosi precoce condotto su una popolazione asintomatica, cioè che non accusa nessun disturbo o sintomi di quella specifica malattia: lo screening si rivolge a persone «che si sentono sane». Questa popolazione viene attivamente invitata dalla struttura sanitaria a effettuare gratuitamente un esame clinico, strumentale o di laboratorio, attraverso il quale si può identificare una malattia in fase iniziale, perché, tanto più è precoce la diagnosi, tanto più è probabile riuscire a modificare la storia naturale della malattia utilizzando un trattamento dimostratosi efficace.

Uno screening ben gestito è considerato più efficace  dei controlli clinici individuali su richiesta, in quanto organizzato sempre con un rigoroso approccio scientifico e fondato sulle migliori prassi disponibili.

Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari

Nel 2007 l’Istat ha pubblicato i risultati dell’indagine «Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari», in cui ha rilevato i dati del 2005 sullo stato di salute degli italiani, il ricorso ai principali servizi sanitari, alcuni fattori di rischio per la salute e i comportamenti di prevenzione. Nella rilevazione il campione complessi vo dell’indagine, che comprende circa 60.000 famiglie è analizzato riguardo a: 

Le condizioni di salute della popolazione; 

Il consumo di farmaci; 

La prevenzione; 

L’obesità e l’abitudine al fumo; 

La fruizione dei servizi sanitari; 

L’opinione dei cittadini. 

L’indagine, tra l’altro, evidenzia che nelle quattro settimane precedenti l’intervista sono state effettuati 31.213.000 visite mediche, con una media di 1,9 visite a persona. Negli ultimi cinque anni il numero di visite effettuate è aumentato del 16,7 per cento (pari 4.478.000 prestazioni) e ha riguardato soprattutto gli ultra settantacinquenni (+36,7 per cento). Il numero di visite generiche è cresciuto del 20,5 per cento, quello delle specialistiche del 10,5 per cento. L’incremento complessivo delle visite si verifica in più del 

 la metà dei casi per ripetizione di ricette, in 917.00 casi per malattia e 895.000 per controllo dello stato di salute. Tra le visite specialistiche sono più numerose le visite odontoiatriche (26,9 per cento), seguite da quelle ortopediche (11,4 per cento), oculistiche (10,8 per cento) e cardiologiche (9,5 per cento). L’incremento  maggiore rispetto al 1999-2000 si registra per le visite urologiche (+35,4 per cento), cardiologiche (+34,3 per cento), geriatriche (+33,0 per cento) e dietologiche (+ 32,8 per cento). 

 Il 57 per cento delle visite specialistiche è pagato interamente dalle famiglie. Se non si considerano le visite odontoiatriche si arriva a circa il 48 per cento. Marche e Umbria si distinguono per le quote più alte di visite a pagamento; le più basse percentuali si registrano invece in Sardegna e in Sicilia. È elevata la quota di persone di status sociale basso (46,8 per cento) che si fanno interamente carico della spesa.  Nelle quattro settimane precedenti la rilevazione gli esami effettuati sono stati 15.298.000, escludendo i controlli effettuati durante eventuali ricoveri ospedalieri o in day hospital. Sono 10.664.000 gli accertamenti di laboratorio (18,4 per 100 .persone) e 4.634.000 gli esami specialistici (8 per 100 persone), stabili rispetto al 2000 e eseguiti più dalle donne che dagli uomini. Il 21 per cento degli esami specialistici è a pagamento. Lazio, Puglia, Marche e Sicilia sono le regioni nelle quali più frequentemente i controlli specialistici sono interamente a carico degli utenti.

Le persone di status sociale più elevato fanno più visite e accertamenti specialistici. Le persone con livello di istruzione più basso fanno più visite generiche (41,2 per cento contro il 18,1 per cento), accertamenti di laboratorio (23,3 per cento contro il 16,9 per cento) e ricoveri (4,4 per cento contro 2,3 per cento).

Si ricorre a visite e ad accertamenti specialistici a pagamento soprattutto per la fiducia nel medico o nella struttura di riferimento (71,5 per cento e 55,0 per cento rispettivamente). Anche per il ricorso nelle strutture pubbliche la fiducia è il motivo prevalente (53 per cento per visite e accertamenti specialistici).

I diritti dell’ammalato

I diritti dell’ammalato: un tempo così poco riconosciuti da rendere necessaria la creazione di un apposito «Tribunale del malato», così come si era resa necessaria la creazione di un tribunale dei minori. Minori e ammalati due categorie che, per diversi motivi, non possono difendersi, si trovano in condizione di debolezza nei confronti della società, necessitano di regole «diverse» rispetto al cittadino adulto e sano.

Il Tribunale del malato nasce nel 1980 con il preciso scopo di tutelare i diritti dei cittadini quando devono ricorrere alle strutture sanitarie e assistenziali a causa di una qualsiasi infermità; si sviluppa negli anni successivi inserendosi in un contesto reso ancora più complesso da una profonda rivoluzione, anche culturale, del sistema sanitario: rivoluzione che è in atto da più di venti anni e che, per alcuni aspetti, non è stata ancora a fondo metabolizzata, né da operatori né da utenti.

La legge 833/1978 che istituisce il Sistema sanitario nazionale recita all’art. 1:

«La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale. La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana. Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero la salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei fronti del servizio.»

Come si vede la tutela dei diritti, la dignità, la libertà della persona umana sono il principio ispiratore della legge, principio ispiratore che viene ribadito nella successiva legge 502/1992, che istituisce le aziende sanitarie locali.

È ben chiaro dunque come il diritto l’ammalato sia una delle idee centrali della riforma e che essa si debba esprimere traverso il «rispetto della dignità e della libertà della persona umana». È interessante allora cercare di capire come questo principio ispiratore si sia tradotto nella pratica comune dell’organizzazione sanitaria e come abbia inciso anche sui comportamenti del personale sanitario.

La tutela della salute

La tutela della salute è ovviamente l’obiettivo cruciale degli interventi sanitari sul cittadino. Tralasciamo l’aspetto della prevenzione etimologicamente più vicino al concetto tutela della salute, ma che trova uno spazio ridotto dallo strapotere della «medicina cura» e che quindi ripristina una salute persa. In fondo è questo che interessa di più al cittadino: quando ci si ammala, avere una sposta in grado di risolvere il problema bene e il più rapidamente possibile. Il che fortunatamente coincide con gli obiettivi che si pone un’azienda sanitaria, anche se, criticamente, dobbiamo dire che il primo obiettivo affrontato e raggiunto è stato quello del “presto” piuttosto che del “bene”.

Ora si parla diffusamente anche di efficacia e non più solo di efficienza come all’inizio della suddetta rivoluzione, e questo si traduce in una maggior garanzia per il paziente, che si vede inserito in un percorso diagnostico-terapeutico ottimale, sia per quanto riguarda la possibile soluzione del suo problema nei tempi più rapidi possibili, sia per quanto riguarda il contenimento degli errori. Già: contenimento e non eliminazione.

L’utopia dell’eliminazione dell’errore, in medicina come in tutti gli altri campi dell’agire umano, è stata abbandonata da tempo per una più realizzabile e concreta ipotesi di contenimento dell’errore, mediante linee-guida, procedure controllate, attraverso un’organizzazione del lavoro e del personale che, se gestita in modo efficace, dovrebbe essere in grado dì raggiungere tale obiettivo. Obiettivo che per la professione medica continua ad avere un valore etico più ancora che legale o assicurativo.

Quello che emerge dalle politiche sanitarie moderne dunque, e che sostanzialmente nasce da una forte spinta al contenimento dì costi sempre più rilevanti e insostenibili, si traduce ed evolve ora in una miglior gestione complessiva orientata a rispondere al diritto fondamentale di ogni cittadino di avere la miglior assistenza possibile in caso di bisogno sanitario.

Dire che sia stato facile metabolizzare tutto questo da parte della dirigenza medica sarebbe una menzogna: dopo un rifiuto iniziale e immediato verso il meccanismo di controllo che tale concezione prevede, la classe medica si sta lentamente e faticosamente riadattando a un sistema che sostituisce il clinico puro con il clinico-manager, pagando l’inesperienza e le difficoltà che emergono ogni volta che si affronta radicalmente un sistema organizzativo. A volte, facendolo pagare anche agli assistiti.

L’uguaglianza

Questo diritto fondamentale deve essere assicurato a tutti, secondo un principio di uguaglianza che oggi non è certo negato. L’esempio più evidente è l’assistenza che viene erogata sul territorio anche a cittadini stranieri non in regola, i quali, in caso di bisogni sanitari urgenti o che possono creare elementi di rischio alla popolazione autoctona, possono accedere ai servizi sanitari in modo gratuito mediante il cosiddetto codice STP (straniero temporaneamente presente). Il libero accesso alle strutture e l’assistenza assicurata anche agli indigenti sono solo alcuni degli aspetti che pongono il Servizio sanitario nazionale italiano ai primi posti delle graduatorie internazionali.

Il consenso informato

È uno degli aspetti su cui si è più lavorato in questi anni, per rendere più consistenti e concreti i diritti dell’ammalato. Se trent’anni fa l’ammalato entrava in ospedale affidandosi alle cure dei medici e del personale, e fidandosi delle cure dei medici e del personale, oggi la situazione è sostanzialmente cambiata.

I mezzi d’informazione sono particolarmente attenti agli aspetti sanitari; non passa giorno in cui un episodio, una malattia, una nuova cura, un errore non balzino all’attenzione della cronaca. Internet è ormai veicolo formidabile di informazione, anche sanitaria. Aspetto critico dl tutto ciò è il rischio di una spettacolarizzazione della malattia, della creazione di false aspettative, a volte di false illusioni, a fronte di una maggiore informazione dell’utente, che ora si pone nei confronti della malattia in modo più consapevole e ragionato.

Il consenso informato è la pietra miliare dell’informazione. Ogni procedura, intervento, esame a cui viene sottoposto l’ammalato richiede la sua approvazione per l’esecuzione; il modulo su cui si richiede la firma del paziente deve essere chiaro, esaustivo, completo; deve essere spiegato nei minimi particolari, in modo che il paziente adeguatamente informato possa decidere se sottoporsi a un intervento, a un esame, a una terapia in modo libero e consapevole.

Anche a questo la classe medica risponde a fatica: l’onere burocratico che accompagna l’informazione è mal tollerato e considerato una perdita di tempo; le carte da compilare sono in continuo aumento e sottraggono tempo alla clinica; il rapporto con il paziente, che prima era sentito più libero e personalizzato, oggi è vissuto come condizionato e omologato. E tuttavia sarebbe sufficiente considerare quest’ennesimo adempimento non come ostacolo, ma come una risorsa in più: un’occasione per parlare con il paziente, scoprire le sue ansie e le sue paure, instaurare un rapporto non solo tecnico ma anche umano, vedere la persona e non il paziente del letto 31. Dare e ricevere fiducia.

La privacy

Molti pazienti preferirebbero farsi chiamare signora Maria piuttosto che letto 31. Ma basta uno solo, un solo paziente che si appelli alla privacy, perché non lo si possa più fare. Il decreto legislativo del 30 giugno 2003 n. 196 «Codice in materia di protezione dei dati personali» prevede che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell’interessato.

La protezione dei dati personali ha costretto le aziende sanitarie a produrre codici di regolamentazione interna, documenti, circolari, lettere, organizzare incontri, riunioni e talvolta convegni, individuare soggetti responsabili all’interno dell’azienda. Argomento sentito forse più dall’organizzazione che non dall’utente, e tuttavia di rilevante impatto sul diritto dell’ammalato a difendere la propria privacy nelle condizioni di debolezza in cui si trova.

Nulla può trapelare non solo sulle condizioni cliniche, ma anche sulla presenza stessa di un paziente in un reparto, che non sia stato preventivamente autorizzato dal paziente stesso. L’abitudine di dare informazioni sul decorso clinico a parenti, conoscenti e amici del paziente è stata rapidamente dismessa e solo le persone individuate dal paziente al momento dell’ingresso in reparto possono essere informate sull’evoluzione della malattia.

Il sistema informatico contenente dati sensibili dei pazienti deve essere protetto con chiavi di accesso utilizzabili solo dalle per- sane preventivamente autorizzate.

Il grafico della curva della temperatura del paziente, una volta in bella vista con i dati anagrafici ai piedi del letto di degenza, è divenuto un ricordo. Così come il quadro riassuntivo con i nomi dei pazienti presenti in reparto e la loro posizione logistica deve essere tenuto in stanze non accessibili se non al personale che ne ha diritto.

Tutto questo ha comportato modifiche organizzative e di comportamento di cui forse l’utente ha avuto solo parziale percezione, ma che hanno creato, accanto all’iniziale disagio e al sovraccarico di lavoro, una nuova attenzione del personale nei confronti del paziente e dei suoi diritti. Inoltre la non osservanza della legge comporta violazioni amministrative o illeciti penali così pesantemente sanzionati che ha indotto sia l’organizzazione aziendale, sia il personale ad adeguarsi prontamente alle norme previste.

Rispetto e libertà

Rispetto e libertà molte volte coincidono. Diritto alla salute, informazione, uguaglianza e privacy vanno tutte nella stessa direzione, restituendo il ruolo centrale dell’ammalato a un sistema che ha corso più vo!te il rischio di dimenticano. Il rispetto della persona è sempre più importante nel determinare le scelte quotidiane delle aziende sanitarie, e sempre più presente, come fatto culturale, nel personale sanitario.

Rispetto che si manifesta nella ricerca di situazioni logistiche sempre più contorte- voli durante il ricovero, nell’attenzione alle necessità quotidiane dei pazienti, nel tentativo sempre più evidente di rendere la degenza in ospedale confortevole e più breve. A tal punto che quando è possibile la degenza si trasforma in day hospital, si comincia a parlare di «ospedale a domicilio» e, nuovamente, di servizi sanitari territoriali, da sempre considerati «parenti poveri» nella concezione ospedalocentrica della sanità italiana, e ora assurti a nuova vitalità.

La telemedicina, il day hospital, l’ospedalizzazione domiciliare sono soluzioni organizzative recenti con cui si cerca di far coincidere il bisogno di una razionalizzazione dei servizi e della spesa sanitaria con quello di una maggiore attenzione alle esigenze dei pazienti. Certo la strada ancora è lunga e non priva di ostacoli: alcune situazioni oggettive quali l’allungamento della vita e il conseguente aumento delle malattie croniche pongono sul tappeto sempre nuovi problemi da affrontare, ma in modo diverso rispetto al passato.

La libertà di scelta delle strutture sanitarie può essere un primo passo nel riconoscimento di un diritto dell’ammalato, anche se può generare, come successo laddove si è sperimentata, «conflitti di interesse» non scevri da ricadute negative su aziende sanitarie e pazienti. La libertà di poter esercitare i propri diritti religiosi, di gestire le diverse esigenze culturali, sono argomento di ogni giorno anche in un reparto ospedaliero e non solo nella società «in salute». Ma ben altre libertà sono ancora in gioco:

La libertà di rifiutare una cura, la libertà di poter accedere a terapie innovative non ancora disponibili ovunque, la libertà di scegliere una morte dignitosa. Sì tratta di opzioni che affrontano temi etici così complessi da fare apparire qualsiasi soluzione si deciderà di offrire limitata, inadeguata, non unanimemente condivisa, sicuramente dolorosa. E questo è un tema con cui ci si dovrà confrontare in tempi molto brevi.

Le basi politiche sono state tracciate, quelle culturali sono via via sempre più accettate. Il cambio generazionale sarà sufficiente a completare e interpretare al meglio la rivoluzione sanitaria degli anni Novanta.